Nahrungsergänzungsmittel und
ergänzende bilanzierte Diät bei AMD

Von Univ. Prof. Dr. Leopold Schmetterer

AMD - Epidemiologie und Diagnose
Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine der wichtigsten Erblindungsursachen weltweit. In der westlichen Welt stellt sie sogar die wichtigste Ursache für signifikanten Visusverlust dar. Die Prävalenz für die Erkrankung ist hoch. In Österreich leiden schätzungsweise 200 000 Menschen an AMD. Bis zum Jahr 2020 dürfte sich diese Zahl nahezu verdoppeln.

Die Erkrankung wird durch Beurteilung des Augenhintergrundes diagnostiziert. Die Diagnose der AMD ist eine Ausschlussdiagnose bei Patienten mit einem Alter > 50 Jahre. Charakteristisch ist hier vor allem das Auftreten von Drusen, bei denen es sich um Ablagerungen von amorphem azellulären Material zwischen der Basalmembran des retinalen Pigmentepithels und der inneren Kollagenschicht der Bruchschen Membran handelt. Im weiteren Verlauf der Erkrankung nimmt die Größe und Zahl der Drusen zu und sie verändern ihr Erscheinungsbild. Weiters treten Hyperund Hypopigmentationsareale als Folge der Proliferation des retinalen Pigmentepithels auf. Diese Frühformen der AMD sind im Allgemeinen nur mit einem geringen Visusverlust assoziiert.

Im Gegensatz dazu sind die Spätformen der AMD mit einem signifikanten Visusverlust verbunden. Hier unterscheidet man die späte trockene Form der AMD und die späte exsudative Form der AMD. Die späte trockene Form der AMD entsteht durch den Verlust von Zellen des retinalen Pigmentepithels, eine fortschreitende Atrophie der Choriocapillaris und einen Untergang der sensorischen Netzhaut. Diese Vorgänge enden schließlich in einer geographischen Atrophie, die, sobald die Fovea betroffen ist, zu einem rapiden Visusverlust führt. Im Gegensatz dazu ist die späte exsudative Form der AMD durch choroidale Neovaskularisationen charakterisiert. Diese entstehen durch Einsprossung von Kapillaren aus der Aderhaut unter das retinale Pigmentepithel.

AMD - Pathogenese
Die Mechanismen, die zu einer AMD Erkrankung führen sind nicht vollständig bekannt. Der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung einer AMD ist das Alter. Die Prävalenz aller Formen der AMD nimmt mit zunehmendem Alter stark zu, wie in vielen populationsbasierten Studien gezeigt wurde. Weiters wurde aus Zwillingsstudien und aus epidemiologischen Studien klar, dass die Familienanamnese eine wichtige Rolle spielt. Dies legt nahe, dass es eine starke genetische Komponente bei der Erkrankung gibt. Unterstützt wird diese Vermutung auch durch die Beobachtung, dass es ethnische Unterschiede in der Prävalenz der AMD gibt. Bei Afroamerikanern ist die Erkrankung seltener als bei Kaukasiern, wohingegen Südostasiaten häufiger AMD, jedoch mit anderer phenotypischer Ausprägung, haben.

Bis vor wenigen Jahren war der genetische Hintergrund der Erkrankung weitgehend im Dunkeln. Erst in den letzten Jahren ist es gelungen funktionell relevante Polymorphismen in mehreren Genen eindeutig mit der Prävalenz der AMD zu assoziieren. Hier sind vor allem gewisse Haplotypen im Komplement-Faktor-H-Gen von einem besonders hohen Risiko für eine AMD betroffen.

Aber auch Risikofaktoren, die mit den Lebensgewohnheiten zusammenhängen, wurden identifiziert. In diesem Zusammenhang ist vor allem das Rauchen zu nennen. Mehrere epidemiologische Studien haben die Bedeutung des Rauchens bei der Entwicklung der AMD bestätigt. Andere Risikofaktoren beinhalten kardiovaskuläre Parameter wie systemische Hypertension, Hypercholisterinämie und Arterosklerose, obwohl die Assoziation der AMD mit diesen Faktoren umstritten ist.

Inzwischen ist auch akzeptiert, dass eine Fehlernährung einen Risikofaktor für die AMD darstellt. Insbesondere eine reduzierte Einnahme von Vitaminen und Spurenelementen, sowie eine nicht ausreichende Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren ist mit einer erhöhten AMD Prävalenz assoziiert. Letzteres wurde auch durch eine rezente Auswertung von Daten der AREDS (Age Related Eye Disease Study) bestätigt. Eine Sonderrolle nehmen Lutein und Zeaxanthin, die Bestandteile des Makulapigments, ein. Diese werden ausschließlich durch die Nahrung aufgenommen und finden sich vor allem in Obst und Gemüse. In der Analyse der ARED Studie zeigt sich, dass verminderte Einnahme von Zeaxanthin und Lutein unzweifelhaft einen Risikofaktor für die AMD darstellt. Mehrere Studien lassen dementsprechend vermuten, dass auch reduzierte Makulapigmentdichte einen Risikofaktor für die Erkrankung darstellt, wenn auch nicht alle Untersuchungen diese Hypothese unterstützen.

Basierend auf der Identifizierung dieser Risikofaktoren, sowie auf In-vitro- und Tierstudien, wurde ein pathophysiologisches Konzept der Erkrankung aufgestellt. Einen zentralen Platz nimmt dabei der oxidative Stress ein. Aufgrund ihres extrem hohen Sauerstoffbedarfs entstehen in den äußeren Segmenten der Photorezeptoren bevorzugt sauerstoffreaktive Spezies. Dieser Prozess wird im Alter durch die Ablagerung von Lipofuszin, einem Gemisch aus Proteinaddukten und Membranteilen, begünstigt. Außerdem führt das chromophorreiche Lipofuszin zu einer vermehrten Absorption von blauem Licht, ein Prozess der aufgrund der freiwerdenden Energie wiederum die Entstehung von reaktiven Sauerstoffspezies begünstigt. Dies stützt die Hypothese, dass die AMD auch ein Langzeitlichtschaden ist.

Neben dem oxidativen Stress spielen vor allem eine reduzierte Aderhautdurchblutung sowie inflammatorische Prozesse eine Rolle. Erstere führt zu Ischämie und Hypoxie der Photorezeptoren sowie zu reduziertem Abtransport von Abbauprodukten, wie etwa verbleibenden Zellen des retinalen Pigmentepithels, die per se wiederum choroidale Neovaskularisationen triggern. Die inflammatorische Komponente der AMD wird durch eine Reihe von Tierstudien sowie die bereits besprochene Identifikation von Komplement-Faktor-H-Polymorphismen als Risikofaktoren gestützt. Die genauen Mechanismen sind jedoch nicht geklärt.

AMD – Therapeutische Ansätze: Nahrungsergänzungsmittel / Ergänzende bilanzierte Diät
In den letzten Jahren hat die Therapie der späten exsudativen Form bedeutende Fortschritte erzielt. Lange Zeit stand mit der Laserkoagulation nur eine bedingt wirksame Therapie choroidaler Neovaskularisationen zur Verfügung. Die Einführung der photodynamischen Therapie, insbesondere aber der Inhibitoren des Wachstumsfaktors VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) stellt einen bedeutenden Schritt zur Verhinderung von AMD-assoziiertem Visusverlust dar. Im Gegensatz dazu gibt es für die späte trockene Form der AMD keine Therapiemöglichkeiten.

Selbstverständlich stellt die Therapie der Spätstadien ein wichtiges Ziel in der Verhinderung des Visusverlusts durch AMD dar. Mindestens ebenso wichtig ist jedoch die Prophylaxe zu werten. In der bereits erwähnten ARED Studie wurde der Effekt einer hochdosierten Kombination aus Vitamin C (500 mg), Vitamin E (273mg/400 IE), Betacarotin (15 mg), Zink (80 mg) und Kupferoxid (2 mg) auf die Progression der AMD untersucht. Mit dieser Medikation wurde bei Hochrisikopatienten eine etwa 25%ige Risikoreduktion für fortgeschrittene AMD nach 7 Jahren erreicht. Zink und Kupfer werden vom retinalen Pigmentepithel benötigt, um die hohe Aktivität aufrecht zu erhalten. Weiters besitzt Zink antioxidative Funktionen und wirkt stabilisierend auf die Zellmembran. Die antoxidative Wirkung von Vitamin C und Vitamin E sind seit vielen Jahren bekannt. Betacarotin wurde als Vertreter der Karotinoide in die AREDS Medikation aufgenommen, da zum damaligen Zeitpunkte die Karotinbestandteile des Makulapigments, Lutein und Zeaxanthin, nicht zur Verfügung standen. Die Verwendung von Betacarotin bei Rauchern ist aber inzwischen mehr als umstritten, da hochdosierte Verabreichung mit erhöhtem Lungenkrebsrisiko und erhöhter Mortalität assoziiert ist.

Umstritten ist auch, ob zur Erzielung der Effekte bei AMD, die Substanzen der AREDS Medikation in der extrem hohen Dosis verabreicht werden müssen. Jedenfalls liegen die Empfehlungen der WHO für die empfohlene Tagesdosis von Vitamin C (90 mg), Vitamin E (15 mg), Betacarotin (6 mg) und Zink (15 mg) deutlich niedriger. Dementsprechend werden heute die Inhaltsstoffe der AREDS Medikation häufig in geringerer Dosis verabreicht, wenn dafür auch die Evidenz aus großen Clinical-outcome Studien fehlt.

Betacarotin wird heute häufig Lutein und/oder Zeaxanthin stattdessen verabreicht. Die Bestandteile des Makulapigments können aber auch alleine ohne Vitamine gegeben werden. Lutein und Zeaxanthin werden spezifisch in die Henlesche Faserschicht und in die Außensegmente der Photorezeptoren im Bereich der Fovea zentralis eingebaut. Der Supplementierung von Lutein und Zeaxanthin werden zumindest drei Effekte zugeschrieben. Diese basieren auf der Zunahme der Makulapigmentdichte nach Luteinund Zeaxanthin-Gabe, die in einer Reihe von Studien gezeigt wurde.

Einerseits führt die Zunahme der Dichte des Makulapigments zu einer verbesserten Absorption des phototoxischen blauen Lichts vor der äußeren Netzhaut. Dadurch wird die im Bereich der äußeren Photorezeptorschicht enstehende Energie und damit der oxidative Stress reduziert. Andererseits ist, wie vor allem in der LAST Studie (Lutein Antioxidant Supplementation Trial) gezeigt, die Zunahme der Makulapigmentdichte mit einer Verbesserung des Visus aufgrund einer Abnahme der chromatischen Aberration assoziiert. Schließlich zeigen sowohl Lutein als auch Zeaxanthin selbst stark antioxidative Wirkung. Dies geschieht unter anderem durch die Bildung von Epoxiden und verhindert Prozesse wie Lipidperoxidation oder programmierten Zelltod. Ein Beweis, dass die Verabreichung von Lutein und Zeaxanthin mit einer Reduzierung der Progression der AMD einhergeht, liegt bis heute nicht vor. Diese Fragestellung wird allerdings derzeit in der ARED II Studie untersucht.

Die rezente Auswertung der ARED Studie, die gezeigt hat, dass reduzierte Einnahme von Omega-3-Fettsäuren einen Risikofaktor für AMD darstellt, hat auch die Supplementation von Omega-3-Fettsäuren wieder in den Vordergrund gebracht. Die Verabreichung dieser mehrfach ungesättigten essentiellen Fettsäuren hat positiven Einfluss auf Blutdruck, Blutfette und Stressfaktoren. Am Auge stehen die neuroprotektiven Effekte sowie die antiangiogenetischen Effekte im Vordergrund. Weiters reduzieren Omega-3-Fettsäuren aufgrund ihrer engen Verknüpfung zum Metabolismus der Eicosapentaensäure das inflammatorische Stoffwechselgeschehen.

Zusammenfassend stellt für die Therapie der späten exsudativen AMD die Einführung der VEGF Inhibitoren einen wichtigen und erfolgreichen neuen Ansatzpunkt dar: Im Bereich der frühen AMD steht vor allem die Reduktion des oxidativen Stresses durch Nahrungsergänzungsmittel im Vordergrund. Evidenz aus klinischen Studien existiert derzeit nur für die AREDS Medikation. Im Licht der neueren Ergebnisse fokussieren jedoch derzeit die meisten Studien auf niedrigere Dosierungen und Supplementation von Lutein/Zeaxanthin und Omega- 3-Fettsäuren. Diese kommt dem Konzept der ergänzenden bilanzierten Diät, auch "Diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke" genannt, nahe. Diese Diäten werden für Personen entwickelt, die aufgrund von Erkrankungen etwa des kardiovaskulären Systems oder auch des Auges, eine spezielle Anforderung an die Nährstoffzufuhr haben. Ergänzende bilanzierte Diäten werden zusätzlich zur normalen Ernährung eingenommen, um den kompletten Nährstoffbedarf des Patienten, abhängig von der Ätiologie der Erkrankung, zu decken und sind vor allem durch ihre erstklassige Verträglichkeit attraktiv. Dementsprechend ist die Identifikation von Risikofaktoren für AMD, wie geringe Zufuhr von Lutein/Zeaxanthin und Omega-3-Fettsäuren von entscheidender Bedeutung. Auch andere Antioxidativa, wie etwa Gingko biloba, wurden zur Therapie der frühen AMD vorgeschlagen, hier ist allerdings die Evidenz extrem gering. Für die Zukunft liegt in dieser Supplementation eine große Hoffnung, die AMD über die Ernährung auf natürliche Weise zu beeinflussen. Sie dient der Unterstützung und Optimierung der derzeitigen Therapiekonzepte der AMD und kann einen Schritt in Richtung Vermeidung von Visusverlust darstellen, ganz nach dem Motto: Besser Prävention als Therapie.

Ref.: AREDS Report No. 8, Arch Ophthalmol.
2001, 119, 1417–1436; Richers et al.
Optometry 2004, 75, 216–230.

 
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