Oktober 2020

10. MuseumsQuartier-Treffen in Wien

Zum 10. MuseumsQuartier-Treffen begrüßte Dr. medical Ana Reeves seitens des veranstaltenden Allergan Medical Institut, Alpine die Teilnehmer in einem Covid-19-bedingten neuen Setting, bei dem die geladenen Experten unter der Leitung von Univ.-Prof. Dr. Herbert Reitsamer vor laufenden Kameras im Wiener MQ aktuelle Themen und Herausforderungen in der Ophthalmologie diskutierten. Das Auditorium folgte den Gesprächen über Live-Stream und konnte sich dort auch mit Fragen einbringen.

Allergan ist seit dem Mai dieses Jahres durch einen Zusammenschluss Teil von AbbVie geworden. In einem Grußwort betonte der General Manager von AbbVie Austria, Mag. Ingo Raimon, das Bestreben des neu geformten Unternehmens, die innovative Pipeline voranzutreiben und einmal mehr einen „echten Unterschied im Leben der Patienten“ zu bewirken.

Ophthalmologie im Rückblick

In einer einleitenden Diskussionsrunde erörterte Tagungspräsident Univ.- Prof. Reitsamer, Vorstand der Salzburger Universitäts-Augenklinik mit dem Vorstand der Universitäts-Augenklinik Graz, Univ.-Prof. Dr. Andreas Wedrich, dem Vorstand der Klinik für Augenheilkunde des Linzer Kepler Universitätsklinikums,Univ.-Prof. Dr. Matthias Bolz, dem Leiter der Glaukomambulanz der Universitätsklinik für Augenheilkunde der Medizinischen Universität Wien, Univ.-Prof. Dr. Clemens Vass und dem Retinologen an der Privatklinik Confraternität, MedR Univ.-Doz. Dr. Michael Stur Milestones und Entwicklungen in der Ophthalmologie.

Einig waren die Diskutanten in der Meinung, dass vor allem in der Katarakt-Chirurgie jahrelang Entwicklungen auf hohem Niveau zu verzeichnen waren. Neben torischen IOLs und Multifokallinsen haben sich die EDOF-Linsen etabliert. Die Vielfalt bringt, so Prof. Wedrich mehr Verantwortung bei der Auswahl der Patienten, die dann wirklich von der jeweiligen Linsenart profitieren können. Neue und vergleichsweise teure IOLs setzen sich in Österreich nicht so leicht durch, weil – so Prof. Bolz – „bei uns im Gegensatz zu anderen Ländern der Großteil der Kat OPs in öffentlichen Kliniken operiert wird“ und das Gesundheitssystem finanziell auf diese zusätzlichen Ausgaben nicht vorbereitet war.Obsolet sind nach der Meinung von Doz. Stur gelbe Linsen, weil sie zu wenig Schutz böten und dafür im Dämmerungssehen der Lichtverlust zu groß sei. Als spannenden Ansatz sah man die Mischung von „normalen“ Linsen mit EDOF-Linsen und auch den gemischten Einsatz von EDOF-Linsen und Multifokal-Linsen. Wie Prof. Reitsamer ergänzte, biete jetzt bei den OP-Methoden die FEMTO-Laser gestützten Eingriffe die Möglichkeit, auch gleich Astigmatismen zu korrigieren.

Die medikamentöse Glaukomtherapie war laut Prof. Vass von der Einführung der Prostaglandine als Substanzklasse mit hoher Wirksamkeit bei einmaliger Applikation geprägt. Und: „Der wesentliche Fortschritt der letzten zehn Jahre ist, dass wir die Konservierungsmittel weitgehend losgeworden sind“. Wenn auch mit den Limits der Kassenverschreibbarkeit. Als größtes Problem bleibt trotz aller Anstrengungen die verspätete Diagnose des Glaukoms und auch die ungenügende Diagnose, bei der zu selten die Gonioskopie zum Einsatz kommt. Prof. Vass: „Es gibt sehr unterschiedliche Glaukomformen, die sehr unterschiedliche Therapie bedürfen. Etwa werden die aggressiv verlaufenden Winkelblockglaukome selten als Winkelblockglaukome erfasst. Gerade das ist aber jene Form von Glaukomen, wo wir mit Abstand die wirksamste therapeutische Effektivität bieten können.“

Als eine der größten Fortschritte der Augenheilkunde identifizierte Doz. Stur die IVOM-Therapie mit VEGF-Hemmern. „Wir können jetzt Krankheiten behandeln, die vorher praktisch unbehandelbar waren. Der Aufwand ist aber gigantisch und es ist schwierig, Patienten davon zu überzeugen, dass sie wirklich lebenslang eine Therapie brauchen“.Prof. Wedrich sieht hier eine gewaltige „Dynamik der Therapiemodalitäten“. In der Netzhautchirurgie ist der Weg immer stärker Richtung Miniaturisierung gegangen. Daneben erlebe man zurzeit auch eine starke Weiterentwicklung der OP-Mikroskope, führte Prof. Bolz aus. „Eine geringe Lichtstärke reicht bei den 3 D Mikroskopen schon aus, um ein wirklich tolles Bild zu bekommen. Dazu kommt noch die intraoperative OCT und die Möglichkeit, Achsen einzuspiegeln.“

Studien zur konservativen Therapie und Chirurgie

Für eine Diskussionsrunde zu aktuellen Studien wurden die Leiterin der Glaukomambulanz am Wiener Hanusch Krankenhaus, OÄ PD Dr. Ana Prinz und der Leiter der Abteilung Ophthalmologie an der Universitätsklinik für Klinische Pharmakologie der Medizinischen Universität Wien, Assoc. Prof. PD Dr. med. univ. Gerhard Garhöfer zugezogen. Zur LIGHT Studie, die SLT als first line Therapie gegenüber Tropftherapie den Vorrang gibt, wurden methodische Einwendungen erhoben, wie etwa eine Unterrepräsentierung von PEX-Patienten. Ausserdem seien die jeweiligen Therapiekosten nicht mit Österreich vergleichbar. Als positiv empfand Prof. Garhöfer, dass bei dieser Studie die Lebensqualität als Hauptzielparameter formuliert wurde.

Eine Studie zeigt, dass Zuweisungen von Glaukom-Patienten in den neuen EU-Ländern viel früher erfolgen als zum Beispiel in Deutschland. Das sei vermutlich Traditionen und der schlechteren technischen Ausstattung der Niedergelassenen geschuldet. Prof. Bolz verwies auf ein Disease Management-Programm in der Zusammenarbeit seiner Klinik mit den Augenpraxen im Bereich des Glaukoms.

Bei der Erörterung der APEX Studie zur Wirksamkeit des XEN Gelimplantats hob Prof. Reitsamer hervor, dass man „hier eine effektive Methode hat, den Druck zu senken und man kann mit diesem Tool den Katarakt und grünen Star gleichzeitig operieren, ohne Nachteile in Kauf nehmen zu müssen“. Prof. Garhöfer merkte an, dass man an MIGS nicht allzu strenge Maßstäbe anlegen dürfe, „weil das noch eine ganz junge Klasse von medical devices ist. In der Pharmakologie haben wir eine Erfahrung von 50 Jahren mit allen Fortschritten und Rückschritten“.

Unterschiedliche Meinungen gab es zur Rolle der DRILs (Desorganisation of Retinal Inner Layers) als Biomarker in der Behandlung des Diabetischen Makulaödems. Man sehe hier die Problematik der Diskrepanz zwischen der morphologischen Darstellung und der Funktion, die dahintersteht, meinte Prof. Reitsamer, beides sei zu berücksichtigen. Prof. Bolz gibt der Beurteilung der Zysten den Vorzug und Prof. Garhöfer wünscht sich longitudinale Studien, weil die technischen Entwicklungen der Darstellung offenbar schneller vorangehen, „als unser Verständnis davon, was wir sehen und was das eigentlich bedeutet“.

PRO und CONTRA

In einer kontroversen Diskussion zum Einsatz von Antikörpern und Cortison argumentierte die über Live Stream zugeschaltete Leiterin der Retinaabteilung der Klinik für Augenheilkunde am San Guiseppe Krankenhaus in Mailand, Dr, Stela Vujosevic, MD, PhD, für die Behandlung mit Steroiden. Denn: die inflammatorische Komponente bei Diabetischen Makulaödemen sei sehr wichtig und mit aVEGF würde man nur einen Teil adressieren, Steroide hätten aber diesen antiinflammatorischen Effekt. Es gehe um chronische Erkrankungen und dafür sei Dexamethason in einem „real world setting“ besser geeignet. „In der COVID Zeit haben wir gelernt, länger anhaltende Medikationen zu haben, bei denen die Patienten nicht jeden Monat kommen müssen“. Doz. Stur nahm die Gegenposition ein und führte an, dass vier Medikamente bei DME und ME/RVO zugelassen seien. Den Einsatz von Dexamethason sieht Doz. Stur vor allem bei Non-Respondern ohne Glaukom. Bei Patienten mit sehr gutem Visus und geringen Makulaödem könne überdies die systemische Behandlung durch den Diabetologen wirksamer sein, als die Augen zu behandeln.

In einem zweiten Meinungsduell plädierte der aus Kanada zugeschaltete Prof. Dr. Ike Ahmed, Division Head of Ophthalmology der Trillium Health Partners in Mississauga, für die minimal invasive Glaukomchirurgie, während Prof. Vass die Positionen des klassischen „Gold“-Standard Trabekulektomie verteidigte. Am Anfang stand die Frage: „Wenn die Trabekulektomie so eine großartige Prozedur ist, warum wird sie dann immer weniger angewendet?“ Ahmed präsentierte dazu Zahlen und listete Vorteile der MIGS wie schnellere visuelle und funktionelle Wiederherstellung, weniger Nebenwirkungen und weniger postoperativer Steroideinsatz auf. Allerdings merkte er an, die korrekte Positionierung der Implantate sei wichtig für einen Erfolg. So schlecht sei die Trabekulektomie nicht, entgegnete Prof Vass und zeigte klinische Fälle, bei denen die Schwere der Erkrankung das Erreichen eines Zieldrucks von 8 bis 10 nahelegte. Prof. Vass: „Unsere Sorge sollte vor allem den Patienten gelten, die das Risiko der Erblindung haben. Diese Patienten brauchen einen niedrigen Zieldruck und sind mit der Trabekulektomie besser dran als mit MIGS“. Prof. Ahmed erwiderte, es gehe auch um die Lebensqualität des Großteils der Glaukompatienten, die keinen so niedrigen Zieldruck brauchen. Dafür empfehle sich etwa bei geringer Compliance die MIGS. Manchmal setze er MIGS bei Patienten ein, die eigentlich bereits eine Trabekulektomie bräuchten, weil diese einem so invasiven Eingriff nicht zustimmen, räumte Prof. Vass ein. Aus Sicht der Patienten sei die schnelle Wiederherstellung oft das Wichtigste.

Ausblick in die Zukunft

Möglichkeiten des Einsatzes von Robotern zeigte Prof. Dr. med. Matthias Becker, Chefarzt an der Augenklinik des Stadtspital Waid und Triemli in Zürich – zugespielt aus der Schweiz – auf. Er beschäftigt sich intensiv mit der Roboter-assistierten vitreoretinalen Chirurgie und ist überzeugt: „Roboter revolutionieren die Medizin“. So lasse sich das etwa durch Pulsschläge verursachte Zittern von Chirurgenhände ausschalten und so im Auge eine Zielgenauigkeit von 1 – 10 Mikrometer statt der üblichen 100 bis 150 Mikrometer erzielen. Mehr Präzision, mehr Sicherheit durch Augenidentifikation und Augenverfolgung, reduzierte Kontamination und höherer Patientenkomfort lassen sich zum Beispiel durch Robotic Eye Injections erzielen. Prof. Becker: „Wichtig ist, dass wir die Kontrolle behalten und der Chirurg nicht durch einen Roboter ersetzt wird.“ Worauf Prof. Wedrich augenzwinkernd einwarf: „Wir wären nicht böse, wenn die IVOMs von Robotern gemacht würden statt von jungen Ärzten und ich denke, die würden uns auch nicht böse sein dafür“.

Einen interessanten Aspekt ergab die Diskussion über den Einsatz von künstlicher Intelligenz (AI) und Screening-Programmen. Doz. Stur machte darauf aufmerksam, dass etwa das von der FDA zugelassene Screening-System für Diabetische Makulopathie eine nonmydriatische Funduskamera nutzt, die 13 Jahre alt ist und eine aus heutiger Sicht absolut geringe Auflösung der Bilder produziert. „Alle diese Systeme beruhen auf alten Daten, weil sie mit alten Daten trainiert wurden und sie müssen diese Vintage-Maschinen nutzen, um die neuen Daten zu bekommen. Da brauchen wir einen Systemwechsel.“

COVID in der Augenheilkunde

Immer wieder tauchte das Thema COVID-19-Pandemie in den Diskussionen auf. Und die Art, wie die Pandemie den Klinik-Alltag umgekrempelt hat. Prof. Reitsamer: „Wir müssen die Ambulanz jetzt so betreiben, als ob jederzeit ein COVID-Patient hereinspazieren würde. Wir haben in der Klinik mit den Behandlungen nie aufgehört, aber die Angst hat die Patienten abgehalten, zu kommen.“ Prof. Wedrich berichtete aus der Grazer Klinik, dass „im Lockdown rund 50 Prozent der Patienten, die wir wegen dringlicher Behandlungen angerufen haben, nicht gekommen sind“. Dabei wären, so Prof. Bolz, „Krankenhäuser die sichersten Orte in Österreich. Es gibt keine Gründe, um Kliniken und Ordinationen einen Bogen zu machen.“ Rezeptoren und Transport-Proteine machen das Auge theoretisch zu einer Virus-Eintrittspforte, aber man sehe international kaum Patienten mit Augenproblemen. Prof. Wedrich hat in Graz im Rahmen einer kleinen Studie von an COVID verstorbenen Patienten Proben aus der Vorderkammer entnehmen lassen und „wir haben das untersucht und nichts gefunden. Daher sehen wir kein Risiko für Operationen. Den Schwestern und Ärzten empfehlen wir allerdings neben den anderen Hygienemaßnahmen den Umstieg von Kontaktlinsen auf Brillen“.

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Fotos: Screenshots






 

 

 

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